予約電話後、問診票送信下さい

鎌田鍼灸治療院ではあなたの体質改善に、どの治療法や治療器が、子宮や卵巣や不妊体質に効果的かを事前に検討する為に「問診票」を提出頂いています。詳しい方が妊娠率が向上しています。よろしくお願いいたします。

持参する物（ハーフパンツ、タオルなど）





    西暦 年 月 日


    年


    年


    回


    回


    あるない


    あるない
    あれば数や運動率を教えて下さい。



    記入例）Ｈ２１年１月　やまだクリニック来院
    ２月　人工授精１回目（クロミド、HCG）着床せず。
    ３月　人工授精２回目（クロミド、HCG）着床せず。
    ６月　体外受精ショート法採卵５個、胚盤胞凍結３個。分割停止１個、
    新鮮胚胚盤胞１個移植着床せず。７月　胚盤胞凍結１個移植予定


    日


    日


    記入例）何日目がひどく痛み止めを飲んでいるなど





    「低温期」と「高温期」に分かれる


    記入例）低温期◯度位が高温期◯度位になり◯日間続くなど


    体質チェック

    よくある症状の項目には◎を、たまにある項目には◯を、まったくない項目は空欄（-）を選択してください。