婦人科問診表

当院の初診は、90分程掛かります。
以下の問診を来院して聞くと、さらに30分程かかります。
出来るだけ治療と説明に専念したいので、事前に書いてもらっています。
お手数掛けて申し訳ありません。
初診がスムーズに行えますように、下記について教えて下さい。

 

EXCEL_icon_big婦人科問診表をこちらからダウンロードし、必要事項を記載のうえ、
kamada928☆yahoo.co.jp(☆を@に換えて送信して下さい。)こちらまで送ってください。

メールにQ1~Q16の答えと、体質チェック項目の答えを書いて送って下さい。
あなたの弱い部分(内膜の薄さとか、卵の質とか、高温期の維持が不得意とか)が分かれば、それを改善できるように治療します。詳しく書いて頂ければ有難いです。

守秘義務により、記載された内容は守秘致します。
名前はイニシャルでも結構です。

送信先:メールアドレス  kamada928☆yahoo.co.jp(☆を@に換えて送信して下さい。)

メールが届いたら、食養生に関するメールをお送りします。
ある産婦人科で、毎年5000人も出た新生児異常や奇形や死産をゼロにした医師がいました。その医師が行った食事療法をお教えします。それを実践しただけでも妊娠しましたというメールを頂いた事もあります。ためになると思うので早めにメールして下さい。

そして、ぜひ読んで来院する前に少しでも取り組んで下さい。
また、読んで来たという前提でお話をします。

共に頑張りましょう。よろしくお願いします。

Q1.お名前、生年月日、住所、携帯番号(なければ御自宅電話番号)
Q2.結婚歴、不妊歴
Q3.妊娠歴、出産歴
Q4.婦人科疾患の有無
Q5.男性不妊の有無 あれば数や運動率を教えて下さい。
Q6.医師に何が不妊症の原因と言われましたか。簡単に理由を書いて下さい。

Q7.病院での不妊治療歴を教えて下さい。

例)
H21年1月 A病院来院
2月 AIH1回目(クロミド)
3月 AIH2回目
6月 採卵●個凍結●個
7月 IVF1回目(クロミド、HCG)

Q8.月経周期
Q9.月経期間
Q10.月経痛(何日目がひどく、痛み止め飲むOR飲まない。)
Q11.月経量(多い・普通・少ない・減ってきた)
Q12.血塊(多い・少ない・たまにある・無い)
Q13.月経前症状
Q14.体温2層性(あるORない)
Q15.高温期(低温期○○℃位が高温期○○℃位になり○○日間続く)
Q16.他に気になる事・望む事あれば書いて下さい

体質チェック項目
よくある症状の項目には◎を、たまにある項目には○を、まったくない項目は空欄にして下さい。

全身の倦怠感や無力感がある
風邪をひきやすい
動くと汗が多く出やすい
あざができたり皮下出血しやすい
手足が冷える
立ちくらみしやすい
食欲がない・多く食べられない
腹部の不快や鈍痛が多い
下痢や泥状便が多い
食べると腹が張りやすい
手足のだるさを感じる事が多い
便秘になりやすい
手のひらに汗をかきやすい
発育や成長が遅い方だった
ふらつきや、めまいが多い
耳が聞こえにくい時が多い
腰や膝に疲れや脱力を感じる
むくみを感じる事が多い
排尿の異常を感じる事が多い
(男性)インポテンツ・早漏
(女性)初潮から生理不順や無月経
夢を見る事が多い
不安感が強い
物忘れしやすい
髪の毛が抜けやすい
目が疲れやすく乾燥しやすい
筋肉がけいれんしたりつりやすい
(女性)月経量が少ない
皮膚が乾燥しやすい
唇がわれやすい
喉が渇く事が多い
体温は高くないが熱っぽく感じる
疲労時や夜間に掌や足の裏が熱い
夜間睡眠中に汗が出る
大便が硬いことが多い
尿量が少ないことが多い
(女性)月経周期が短い
胸や腹が張って苦しい
(女性)月経前後に胸が張って痛む
体のあちらこちらが痛む
げっぷやガスが出ると楽になる
いらいらしやすく怒りっぽい
目が充血しやすい
不眠になりやすい
頭痛を起こしやすい
(女性)月経周期が一定しない
口が苦いことが多い
湿疹ができやすい・膿みやすい
かゆみを感じることが多い
黄色や粘りのある痰や鼻水が出る
目やにが出やすい
排便の後すっきりしない
尿の色が濃い
肩がこりやすい
シミ・ソバカスや皮膚が黒ずみやすい
静脈瘤がある
唇や歯ぐきの色が紫に近い
同じ場所に刺すような痛みがある
(女性)月経血に塊が多い
(女性)生理周期が長くなりやすい
頭が重く感じられることが多い
体が重く感じられることが多い
腹がよく鳴る
尿量が多い
薄い、水のような鼻水や痰が出る
雨や湿度の高い日に体調が悪い
(女性)おりものが多い

お手数掛けました。
有難うございました。

院長 鎌田洋典